Karta kwalifikacji Rehaprogram Dane podstawowe Imię i nazwisko Płeć KobietaMężczyznaInne Wiek: Wzrost Waga: Czy jest Pani w ciąży? TakNie Czy Pani cykle miesiączkowe są regularne? TakNie Adres mailowy Numer telefonu Jak oceniasz swoją codzienną aktywność fizyczną? Siedzący tryb życia, praca biurowa, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodniaSiedzący tryb życia, 2-3 w tygodniu aktywność fizyczna trwająca ok. 1 hŚrednio aktywny tryb życia, codzienna aktywność trwająca do 1 hAktywny tryb życia, codzienna aktywność trwająca dłużej niż 1 hPraca fizyczna, duży wysiłek fizyczny, treningiInne Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy Twoja waga znacząco wzrosła lub spadła? Jeśli tak, proszę podać o ile. Czy stosuje Pan/Pani używki (nikotyna, alkohol, inne)? TakNieInne Ile treningów w tygodniu jest Pan/Pani w stanie wykonywać w ramach Rehaprogramu? Ile minut podczas jednej sesji treningowej może Pan/Pani przeznaczyć na ćwiczenia? Czy wykonywał/a Pan/Pani w przeszłości treningi siłowe lub inne? TakNieInne Preferowana forma kontaktu MailTelefonicznieWhatsApp Historia medyczna Przebyte operacje, kontuzje: Choroby współistniejące: Przyjmowane leki: Czy podlega Pan/Pani pod okresowe kontrole lekarzy specjalistów/poradni - jeśli tak, to jakich? Zdrowie fizyczne Czy aktualnie odczuwa Pan/Pani dolegliwości ze strony układu ruchu? (bóle stawów, mięśni, ograniczenia ruchomości, inne) Czy aktualnie odczuwa Pan/Pani dolegliwości ze strony układu pokarmowego? (problemy z wypróżnianiem, bóle brzucha, inne) Czy aktualnie odczuwa Pan/Pani dolegliwości ze strony układu krążenia? (nadciśnienie, bóle w klatce piersiowej, inne) Czy aktualnie odczuwa Pan/Pani dolegliwości ze strony układu oddechowego? (problemy z oddychaniem, astma, inne) Czy aktualnie odczuwa Pan/Pani dolegliwości ze strony układu nerwowego? (bóle głowy, zawroty głowy, inne) Zakres współpracy: Program rehabilitacyjno-treningowy z nadzorem fizjoterapeutyProgram rehabilitacyjno-treningowy z nadzorem fizjoterapeuty z włączeniem dietetyka klinicznegoProgram rehabilitacyjno-treningowy z nadzorem fizjoterapeuty z włączeniem dietetyka klinicznego oraz psychologa sportu Zdrowie psychiczne Czy ma Pan/Pani zdiagnozowane choroby psychiczne? (depresja, lęki, inne) Czy korzysta Pan/Pani z pomocy psychologa, psychiatry? Czy przyjmuje Pan/Pani leki psychotropowe? (jeśli tak, to jakie?) Czy ma Pan/Pani problemy ze snem? (bezsenność, zbyt długi sen, inne) Czy ma Pan/Pani problemy z koncentracją, pamięcią? Czy występują u Pana/Pani kompulsywne napady jedzenia(anoreksja/bulimia/inne)? Ważne informacje Przyjmowane suplementy: Czy posiada Pan/Pani wszczepiony elektrostymulator serca (rozrusznik)? TakNie Czy zdiagnozowano u Pana/Pani padaczkę? TakNie Czy posiada Pani/Pan nietolerancje lub alergie pokarmowe/wziewne? TakNie Jeśli posiada Pan/Pani alergie proszę je wymienić. Cel współpracy Twoje oczekiwania związane z udziałem w Rehaprogramie: Preferowany rodzaj współpracy: OnlineHybrydowa Czy posiada Pani/Pan opisy badań obrazowych MRI, RTG, które skonsultuje lekarz Ortopeda? TakNie Dodatkowe pytania Jeśli masz dodatkowe pytanie, dotyczące Rehaprogramu, zadaj je tutaj: Skąd dowiedziałeś się o Rehaprogramie? Reklama FacebookReklama InstagramWideo onlineGoogleInterfizjo.plPolecenie znajomej/-egoPolecenie specjalistyInne Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o celu i zakresie przetwarzania moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (RODO) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. Wyrażam świadomą zgodę na świadczenie usług przez Interfizjo S.A. w ramach programu Interfizjo Rehaprogram, zgodnie z warunkami określonymi w Regulaminie świadczenia usług. Oświadczam, że podane przeze mnie powyżej dane dotyczące mojego stanu zdrowia są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Mam świadomość, że ćwiczenia zalecone przez specjalistę będę wykonywać samodzielnie, bez fizycznej obecności specjalisty. W przypadku doznania kontuzji niezwłocznie poinformuję o tym specjalistę i nie będę wnosił/a żadnych roszczeń.
